事前参加登録(会員、非会員、学生、養成校)現金振り込み対応

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必須申込者

例)新潟 太郎(姓・名の間にスペースを入れてください)
ふりがな

例)にいがた たろう(姓・名の間にスペースを入れてください)
必須参加区分
 (8ケタ)
※ 会員の方はJPTA会員番号を入力してください。
参加予定
会員、非会員を選んだ方のみ選択してください。
(新潟県外参加者、学生、養成校はWEB参加のみとなります)

※ 現地参加は新潟県内在住者に限ります。
必須所属機関

※所属機関がない方は「自宅」と入力してください。
必須電話番号
 例)012-345-4567
必須メールアドレス

※@docomo、@ezweb、@softbane などのキャリアメールでのご登録はメールが届かない可能性がありますので、キャリアメール以外でのご登録をお願いします。
※養成校でのお申込みの方はご自身の申込アドレスと重複できませんので、養成校申込のアドレスをご登録ください。
必須領収書送付先
必須領収書宛名
必須送付先住所
勤務先
※送付先を勤務先に☑を入れた方は勤務先を入力ください。
学生証添付
学生で申し込んだ方は、学生証を下記よりアップロードしてください。

(画像形式 jpg)
備考欄
※養成校でのお申込みで複数のアカウントを希望される場合は備考欄に必要分メールアドレスをご入力ください。
  

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